5세대 실손보험 전환 조건과 자기부담금 계산 방법

전환하면 유리한지부터 확인

5세대는 모두에게 유리한 상품이 아닙니다. 어느 병원을 얼마나 가시는지가 방향을 가릅니다.

판정은 방향일 뿐, 금액은 계산해 보셔야 합니다

실제 유불리는 진료비 금액에서 갈립니다. 아래 계산기에 본인 케이스를 넣어 보험료 절감액과 자기부담 증가액을 같이 놓고 비교하세요.

급여 — 입원은 그대로, 통원만 바뀝니다

오해가 가장 많은 곳입니다. 급여 입원은 4세대와 같은 20%이고 바뀐 것은 통원 하나입니다.

최소 자기부담금은 병·의원+약국 1만원, 상급종합·종합+약국 2만원. 건보 본인부담률은 의료행위 합산 비용의 가중평균 기준입니다.

왜 통원만 손댔나

건강보험은 기관 등급별로 본인부담률을 달리 매겨(의원 30%·병원 40%·종합 50%·상급종합 60%) 경증 환자를 의원으로 유도합니다. 그런데 기존 실손은 등급과 무관하게 20%만 부담시켜 대학병원에 가도 부담이 거의 늘지 않았습니다. 5세대는 실손 자기부담률을 건보 본인부담률에 붙였습니다.

금융위원회가 제시한 계산 예시

병원 통원 급여 의료비 50만 원, 공단이 30만 원을 내고 본인이 20만 원을 낸 경우입니다(건보 본인부담률 40%).

같은 진료에서 보험금이 4만 원 줄어듭니다. 병원(40%) 기준이라 이 정도이고 상급종합병원(60%)이면 차이가 훨씬 커집니다.

의원에서만 진료받는 분은 체감이 거의 없습니다. 자기부담금이 1.5배가 되긴 하지만 금액이 작아 최소 자기부담금 1만 원에 걸립니다. 진료비 3만 원짜리 외래는 4세대·5세대 모두 보험금이 거의 안 나옵니다.

새로 보장되는 것도 있습니다

임신·출산과 발달장애 급여 의료비가 신규 보장됩니다. 조건이 붙습니다. 임신·출산은 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입해야 하고, 발달장애는 태아 상태에서 가입하면 18세까지입니다. 임신을 확인한 뒤 가입하면 늦습니다.

비급여 — 중증과 비중증으로 갈립니다

가장 크게 바뀐 부분입니다. 비급여 보장이 특약1(중증)과 특약2(비중증)로 쪼개졌습니다.

중증의 기준은 보험사가 아니라 건강보험이 정합니다

특약1의 ‘중증’은 건강보험 산정특례 대상 질환(암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등)이고 근거는 보건복지부 고시입니다. 보험사 판단이 아니라 보건당국이 대상 질환을 조정하면 실손도 자동 연동됩니다. 그 질환과 인과관계가 분명한 합병증도 특약1로 보장됩니다.

특약1과 특약2는 따로 고를 수 있습니다. 비급여를 거의 안 쓰시면 기본계약(급여) + 특약1(중증)만 가입할 수 있고, 이 조합은 4세대 대비 약 50% 수준입니다. 큰 병에 대비하면서 보험료를 반으로 줄이는 구조입니다.

비중증 쪽 조건은 확실히 나빠졌습니다

숨기지 않고 말씀드리면 특약2는 4세대보다 불리합니다. 한도 5천만→1천만 원, 자기부담률 30→50%, 통원 최소 자기부담금 3만→5만 원입니다.

금액으로 보면 비급여 통원 8만 원일 때 4세대는 보험금 5만 원인데 특약2는 3만 원입니다. 비급여 입원 1천만 원이면 4세대 보험금 700만 원, 특약2는 자기부담 500만 원에 회당 한도 300만 원이 겹쳐 300만 원입니다.

중증 입원에 연 500만원 상한이 생겼습니다

5세대에서 유일하게 보장이 강화된 항목입니다.

특약1의 자기부담률은 30%로 4세대와 같습니다. 그런데 상급종합·종합병원에 입원하면 연간 자기부담금이 500만 원을 넘는 초과분을 실손이 보장합니다. 암 치료로 비급여 3천만 원이 나온 경우로 보겠습니다.

보험금이 400만 원 더 나옵니다. 치료비가 클수록 격차가 커집니다.

조건이 두 개 붙습니다

이 상한은 상급종합·종합병원 입원에만 적용됩니다. 병·의원 입원이나 통원은 대상이 아닙니다. 그리고 연간 기준이라 해가 바뀌면 0부터 다시 쌓입니다. 치료가 연말·연초에 걸치면 상한을 두 번 채워야 할 수 있습니다.

위 계산기에서 ‘비급여 — 중증’ + 상급종합병원 + 3,000만 원을 넣으면 같은 숫자가 나옵니다.

특약2에서 아예 빠진 치료들

자기부담률만 올라간 게 아닙니다. 특약2에서 보장 대상에서 완전히 제외된 항목이 새로 생겼습니다. 자기부담 50%가 아니라 보험금이 0원입니다.

특약1·특약2 공통 제외도 하나 생겼습니다

한국보건의료연구원 ‘의료기술 재평가’에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료는 특약1·특약2 양쪽 모두 제외입니다. D등급 목록은 재평가 결과에 따라 바뀌므로 고정된 명단이 아닙니다.

도수치료를 정기적으로 받으시면 전환을 다시 보셔야 합니다

근골격계 물리치료는 특약2에서 보장 제외라 보험금이 나오지 않습니다. 도수치료·체외충격파를 주기적으로 받으시는 분은 보험료 30% 절감액보다 손실이 클 가능성이 있습니다. 연간 횟수와 금액을 계산해 비교하신 뒤 결정하세요.

특약2는 많이 쓰면 보험료가 4배까지

비급여 보험료 차등제이고 5세대에서는 특약2에만 적용됩니다.

할인율은 할증 총액과 같아지도록 산출해 회사별로 다릅니다. 갱신 전 1년간 수령한 특약2 보험금이 기준입니다.

특약1(중증)은 이 차등제에서 제외입니다. 암 치료로 보험금을 많이 받아도 그 때문에 보험료가 오르지 않습니다.

안 쓰면 10% 깎아줍니다

무사고 할인이 있습니다. 직전 2년간 특약2 보험금을 받지 않으면 차기 1년 보험료의 10% 할인입니다. 대상이 특약2 보험료만이 아니라 주계약과 가입특약 전체라는 점이 중요합니다.

전환·철회 조건

전환 자체는 어렵지 않습니다. 중요한 건 되돌릴 수 있는 기간입니다.

철회 조건이 두 단계인 게 실질적으로 중요합니다. 전환 후 3개월은 보험금을 받아도 되돌릴 수 있는 안전 구간입니다. 그 안에 병원을 몇 번 다녀 보면 자기부담금 증가폭이 숫자로 확인됩니다. 3개월을 넘기면 보험금 수령 이력이 있으면 철회가 안 됩니다.

16개 회사에서 판매 중입니다

2026년 5월 6일부터 16개 보험회사(생보 7 / 손보 9)가 판매합니다. 신한EZ손보만 6월 1일부터입니다. 가입·전환은 보험사 방문, 보험설계사, 보험다모아, 콜센터로 신청하실 수 있습니다.

2013년 3월 이전 가입자는 선택지가 하나 더

2026년 11월 시행입니다. 대상은 2013년 3월 이전 가입해 재가입 조건이 없는 1·2세대입니다.

2024년말 기준 전체 실손 계약의 약 47.5%가 재가입 조건이 없는 계약입니다. 보장은 넓지만 보험료가 계속 올라 유지가 어렵고, 약관이 자동으로 바뀌지 않아 개편 효과도 비껴갔습니다. 그래서 두 가지 길이 생겼습니다.

① 선택형 할인 특약 — 기존 계약을 유지하면서 깎습니다

1·2세대 계약을 그대로 두고 필요 없는 보장만 빼는 방식입니다. 옵션은 세 가지입니다.

일부만 고르거나 전부 고를 수 있습니다. 전체 선택 시 1세대 약 40%대, 2세대 약 30%대 할인이 예상된다고 발표됐습니다. 이 제도는 기한 없이 시행됩니다.

② 계약전환 할인 — 5세대로 옮기고 한동안 더 깎습니다

기존 계약을 5세대로 전환하면서 추가 할인을 받는 제도입니다(계약 재매입). 발표된 예시는 5세대 보험료를 3년간 50% 할인입니다. 6개월 시행 후 연장 여부를 검토합니다.

11월까지 기다리는 게 유리할 수 있습니다

지금 바로 전환하면 계약전환 할인은 받지 못합니다. 2026년 11월부터 시행되기 때문입니다. 2013년 3월 이전 가입자시라면 11월에 두 제도를 같이 놓고 비교하시는 편이 낫습니다. 단 6개월 시행 후 연장을 검토하는 한시 제도라 시행 후에는 미루지 마세요.

할인율은 예상치·예시로 발표된 값이고 실제 적용액은 회사별로 정해집니다. 금액과 일정은 매년 바뀌므로 신청 전 금융위원회 공식 안내에서 본인 기준으로 최종 확인하세요.

자주 틀리는 것 5가지

전환 결정 전에 하나씩 눌러 확인해 보세요.