실손보험료 – 윈윈 라이프트렌드 https://win-win-blog.com 생활에 돈되는 정보 쉽게 정리하는 블로그 Wed, 02 Sep 2026 01:29:28 +0000 ko-KR hourly 1 https://wordpress.org/?v=7.1 https://win-win-blog.com/wp-content/uploads/2026/07/cropped-ChatGPT-Image-2026년-7월-23일-오전-08_48_06-32x32.png 실손보험료 – 윈윈 라이프트렌드 https://win-win-blog.com 32 32 실손보험 청구 간소화 실손24, 3년치 60만원 자동 회수 가이드 (2026) https://win-win-blog.com/insurance-claim-simplification/ https://win-win-blog.com/insurance-claim-simplification/#respond Wed, 02 Sep 2026 04:05:00 +0000 https://win-win-blog.com/?p=727 .wpseo-pension-page, .wpseo-pension-page * { box-sizing: border-box; } .wpseo-pension-page { --wpseo-primary: #3157d5; --wpseo-primary-dark: #223fa5; --wpseo-primary-soft: #eef2ff; --wpseo-secondary: #10a37f; --wpseo-danger: #dc3545; --wpseo-warning-color: #a85c00; --wpseo-warning-bg: #fff7e8; --wpseo-success: #087f5b; --wpseo-success-bg: #eafaf4; --wpseo-text: #172033; --wpseo-muted: #667085; --wpseo-border: #e4e9f2; --wpseo-white: #ffffff; --wpseo-shadow: 0 10px 30px rgba(22, 35, 72, 0.08); 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2025-10 시행 · 실손24 청구 전산화 · 병원·약국 확대

실손보험 청구 간소화, 안 챙긴 3년치 60만원 자동 회수됩니다

2025년 10월 25일부터 병원급뿐 아니라 의원과 약국 96,000곳까지 실손24 앱으로 청구할 수 있게 확대됐습니다. 서류 발급이 필요 없어 5분 안에 청구가 끝나고, 그동안 귀찮아서 놓친 진료 영수증까지 3년치 소급 청구가 가능합니다.

청구 5분 기존 팩스 방식 45분 대비 40분 절감 · 병원 재방문 불필요
연 60만원 회수 연 6회 진료 · 평균 5만원 기준 미청구 회수 가능액 시뮬레이션
3년 시효 소급 진료일로부터 3년 이내 미청구 실손금 지금 청구 가능
핵심 답변

실손24 앱 하나로 병원·약국의 계산서, 세부산정내역서, 처방전 3종을 종이 없이 보험사로 직접 전송할 수 있습니다. 연 6회 정도 병원을 다니는 성인 기준, 3년치 미청구 실손금이 약 60만원까지 쌓여 있을 수 있고 이 중 상당액을 회수 가능합니다.

네이버지도·카카오맵에서 “실손24″를 검색하면 참여 병원이 표시되고, 병원 입구의 인증 스티커로도 확인할 수 있습니다. 보험사·은행·카드 앱과의 연계 확대(2026년 예정)로 별도 앱 설치 없이도 청구가 가능해질 예정입니다.

CALCULATOR

진료 빈도로 3년치 회수 가능액 계산

연간 병원 방문 횟수와 평균 진료비를 입력하면, 실손24 도입으로 회수 가능한 연간 및 3년치 미청구 실손금을 계산합니다. 실손 보장률 80%(급여 90%·비급여 70% 가정)와 청구 편의성 개선(팩스 30% → 실손24 5% 미청구율)을 반영합니다.

회
외래·입원·약국 방문을 합친 연간 횟수입니다.
원
외래는 3만~5만원, 도수·물리치료는 8만원 안팎이 흔합니다.
실손24 사용 후 미청구율은 5%로 가정합니다.
계산 방식
연간 진료비 = 방문 횟수 × 평균 진료비. 실손 보장액 = 진료비 × 80%. 회수 가능액 = 보장액 × (기존 미청구율 – 실손24 미청구율 5%). 3년 소급 = 연 회수액 × 3.
KEY FACTS

실손24 3가지 핵심 정보

01

대상 병원 96,000곳으로 확대

2024년 10월 병원급(30병상 이상), 2025년 10월 의원·약국까지 확대. 2026년 7월 기준 상위 5개 EMR 업체 전원 합류로 연계 가능 커버율 97% 확보. 실제 연계 완료율은 40.4%로 계속 증가 중입니다.

02

전자 전송 서류 3종만 자동

계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 3종만 실손24로 자동 전송됩니다. 진단서·소견서, MRI/CT 특수 진단서는 여전히 별도 발급 필요. 입원 진료비는 병원 방침에 따라 다릅니다.

03

이용료 무료, 청구 3년 시효

가입자 부담 없이 무료로 이용 가능. 실손보험금 청구권은 진료일로부터 3년(상법 제662조). 3년 지나면 청구권 소멸이므로, 지금까지 놓친 영수증부터 소급 청구가 유리합니다.

회수 가능액 산출식
연 회수액 = 진료비 × 80% × (기존 미청구율 – 5%). 3년 소급 = 연 회수액 × 3. 절약 시간 = 방문 횟수 × 40분.
구분 기존 팩스 방식 실손24 앱 연간 개선 효과
청구 1건 소요 시간약 45분약 5분-40분/건
병원 재방문 필요필요 (서류 발급)불필요왕복 이동시간 0
발급 서류영수증·세부내역서·처방전 종이 발급전자 전송 자동서류비 0원
미청구율약 30%약 5%-25%p
연 6회 진료 · 5만원 기준 회수액약 84,000원 소멸약 12,000원 소멸+72,000원 회수
3년 소급 회수 잠재액0원 (시효 소멸 위험)216,000원 이상 가능+216,000원
미참여 병원 여전히 존재 2026년 9월 기준 실제 연계 완료율은 40.4%. 오래된 개원의 등 미참여 병원에서는 여전히 기존 방식(팩스·앱 사진 업로드)으로 청구해야 합니다. 네이버지도·카카오맵에서 “실손24” 검색으로 사전 확인이 안전합니다.
HOW TO

실손24로 실손보험금 청구하는 5단계

각 단계를 완료할 때마다 체크하시면 진행률이 자동으로 채워집니다. 실손24 앱 첫 사용이라면 5단계 모두, 이후에는 3단계부터 반복만 하시면 됩니다.

청구 진행률 0%
  • 1 ✓

    실손24 앱 설치와 본인 인증

    Play스토어·App스토어에서 “실손24” 검색 후 설치. 휴대폰 본인인증 또는 아이핀 인증으로 회원가입합니다. 보험개발원이 운영하는 공식 앱입니다.

  • 2 ✓

    보험계약 조회와 자동 연동

    본인인증 시 가입된 실손보험 계약 정보가 자동으로 조회됩니다. 여러 보험사에 가입된 경우 모두 자동 표시. 부모·자녀·배우자 청구 대리인 등록도 가능합니다.

  • 3 ✓

    병원과 진료일자 선택

    실손24 참여 병원 목록에서 다녀온 병원을 선택하고 진료일자를 지정합니다. 병원 시스템에서 해당 일자의 진료 내역이 자동 조회됩니다.

  • 4 ✓

    청구서 작성과 전송

    본인부담금 실납부 금액을 입력하고 청구 계좌를 확인합니다. 서류(계산서·세부내역서·처방전)는 병원에서 보험사로 자동 전송됩니다.

  • 5 ✓

    보험사 심사 결과 확인

    영업일 기준 3~7일 내 심사 완료. 실손24 앱에서 청구 이력과 진행 상황 조회 가능. 지급 결정 시 등록 계좌로 자동 입금됩니다.

🎉 청구 완료! 3~7영업일 안에 결과 통보와 입금이 진행됩니다.
OFFICIAL

지금 바로 실손24 청구 시작하기

공식 웹 청구는 앱 설치 없이도 가능하며, 앱은 청구 이력 조회와 자녀·부모 대리 청구가 편리합니다. 처음 사용 시 본인 인증 5분 정도 걸립니다.

실손24 공식 웹 청구
FAQ

실손24 자주 묻는 질문

무료입니다. 가입자는 별도 수수료를 내지 않고, 시스템 운영비는 보험사가 부담합니다. 회원가입, 청구, 조회 모두 무료 이용 가능합니다.
기존 방식(보험사 앱 사진 업로드, 팩스 등)으로 청구하시면 됩니다. 참여 병원 여부는 네이버지도·카카오맵에서 “실손24” 검색 시 표시되며, 병원 입구 인증 스티커로도 확인 가능합니다. 2026년 하반기 참여율 90% 목표로 확대 중입니다.
진료일로부터 3년 이내라면 가능합니다. 상법 제662조에 따라 실손보험금 청구권 시효는 3년이므로, 3년이 지나면 청구권이 소멸됩니다. 실손24는 시효 이내 병원 진료 내역을 자동 조회해 표시하므로 놓친 영수증을 쉽게 찾을 수 있습니다.
아닙니다. 실손24로 자동 전송되는 서류는 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 3종에 한정됩니다. 진단서, 소견서, MRI·CT 특수 진단서, 입원 확인서 등은 병원에서 별도로 발급받아 보험사에 개별 제출해야 합니다.
가능합니다. 실손24 앱에서 자녀·부모·배우자 등을 청구 대리인으로 등록하면 한 앱으로 가족 실손금을 통합 관리할 수 있습니다. 자녀는 만 19세 미만이면 부모가 대리 청구 가능하고, 부모 청구도 위임장 등록 후 대리 청구가 가능합니다.
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SOURCES

공식 출처

실손24 공식 웹 청구 (보험개발원)

실손24 시스템 공식 운영 창구. 웹에서 바로 청구, 자녀·부모 대리 청구, 청구 이력 조회 모두 가능.

금융위원회 실손24 확대 카드뉴스

2025년 10월 의원·약국 확대 시행, 청구 절차, 지도앱 검색 팁 등 정부 공식 안내 자료.

실손24 앱 (Google Play스토어)

보험개발원 실손24 앱 설치. 2026년 8월 최신 업데이트 반영. iOS는 App스토어에서 동일 앱 검색.
]]> https://win-win-blog.com/insurance-claim-simplification/feed/ 0 5세대 실손보험 전환 조건과 자기부담금 계산 방법 https://win-win-blog.com/fifth-generation-medical-insurance/ https://win-win-blog.com/fifth-generation-medical-insurance/#respond Tue, 01 Sep 2026 05:37:30 +0000 https://win-win-blog.com/?p=715 .wpseo-fg-page, .wpseo-fg-page * { box-sizing: border-box; } .wpseo-fg-page { --wpseo-primary: #0f7a6d; --wpseo-primary-dark: #0a5c52; --wpseo-primary-soft: #e6f5f2; --wpseo-secondary: #d97706; --wpseo-danger: #dc3545; --wpseo-warning-color: #a85c00; --wpseo-warning-bg: #fff7e8; --wpseo-success: #087f5b; --wpseo-success-bg: #eafaf4; --wpseo-text: #172033; --wpseo-muted: #667085; --wpseo-border: #e4e9f2; --wpseo-background: #f5f7fb; --wpseo-white: #ffffff; --wpseo-shadow: 0 10px 30px rgba(22, 35, 72, 0.08); max-width: 920px; margin: 0 auto; color: var(--wpseo-text); font-family: Pretendard, "Noto Sans KR", -apple-system, BlinkMacSystemFont, "Segoe UI", sans-serif; line-height: 1.7; word-break: keep-all; 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로 넣었더니 wpautop이 앞에 여는 문단 태그를 남겨 브라우저가 빈 카드 7개를 만들었다(렌더 검사에서 "한 줄 한 단어" 3건으로 드러남). 앵커(인라인) 안에는 문단 태그를 넣지 않는다 — span으로 바꾸고 스타일을 옮긴다. */ /* ★2026-08-31: FAQ 아코디언이 열리지 않았다. .wpseo-faq-answer는 max-height:0인데 **여는 규칙(.wpseo-active .wpseo-faq-answer)이 없었다.** 클래스 토글은 정상이었고 CSS 한 줄이 빠져서 6개 답변이 전부 0px였다. 브라우저 동작 검사로만 잡히는 결함이다 — 클래스 대조(canon_diff)와 구조 검사는 전부 통과했다. */ .wpseo-fg-page .wpseo-faq-card.wpseo-active .wpseo-faq-answer { max-height: 600px; } .wpseo-fg-page .wpseo-related-desc { display: block; flex: 1; margin-bottom: 15px; color: var(--wpseo-muted); font-size: 13px; } .wpseo-fg-page .wpseo-calculator { scroll-margin-top: 20px; } .wpseo-fg-page .wpseo-calculator-button { width: 100%; margin-top: 4px; } .wpseo-fg-page .wpseo-options { display: grid; gap: 10px; margin-top: 14px; } .wpseo-fg-page .wpseo-diagnosis-result:empty { display: none; } .wpseo-fg-page .wpseo-diagnosis-result { margin-top: 16px; } .wpseo-fg-page .wpseo-checklist-track { height: 9px; margin-bottom: 15px; border-radius: 999px; background: #e8edf7; overflow: hidden; } .wpseo-fg-page .wpseo-checklist-bar { width: 0; height: 100%; border-radius: 999px; background: linear-gradient(90deg, var(--wpseo-primary), var(--wpseo-secondary)); transition: width 0.35s ease; } .wpseo-fg-page .wpseo-checklist-percent { color: var(--wpseo-primary); font-weight: 900; } .wpseo-fg-page .wpseo-checklist-summary { margin-top: 16px; padding: 16px; border-radius: 17px; background: var(--wpseo-success-bg); color: var(--wpseo-success); font-size: 15px; font-weight: 800; } .wpseo-fg-page .wpseo-check-item-title { display: block; font-weight: 800; } .wpseo-fg-page .wpseo-check-item-description { display: block; margin-top: 4px; color: var(--wpseo-muted); font-size: 13px; }

🩺 2026년 기준 · 금융위원회·금융감독원 / 건강보험심사평가원

5세대 실손보험 전환 조건과 자기부담금 계산 방법

5세대 실손보험은 2026년 5월 6일부터 판매 중입니다. 보험료는 4세대 대비 약 30% 낮지만 급여 통원 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 연동되어 상급종합병원에서는 60%까지 올라갑니다.

5월 6일5세대 출시·판매 개시
−30%4세대 대비 보험료
6개월전환 철회 가능 기간
한 줄 답

5세대는 급여 입원 20%는 그대로이고 급여 통원만 건강보험 본인부담률과 연동됩니다. 그래서 의원 위주면 4세대와 거의 같고, 상급종합병원을 많이 가면 자기부담이 3배가 됩니다. 비급여는 중증(특약1) 30%·비중증(특약2) 50%로 갈라지고 특약1에는 연 500만원 자기부담 상한이 생겼습니다. 전환은 심사 없이 되고 6개월 이내 철회가 가능합니다.

📑 이 글의 목차 ⌄
  1. 전환하면 유리한지부터 확인
  2. 내 자기부담금과 보험금 계산
  3. 급여 — 입원은 그대로, 통원만 바뀝니다
  4. 비급여 — 중증과 비중증으로 갈립니다
  5. 중증 입원에 연 500만원 상한이 생겼습니다
  6. 특약2에서 아예 빠진 치료들
  7. 특약2는 많이 쓰면 보험료가 4배까지
  8. 전환·철회 조건
  9. 2013년 3월 이전 가입자는 선택지가 하나 더
  10. 자주 틀리는 것 5가지
  11. 자주 묻는 질문
ELIGIBILITY CHECK

전환하면 유리한지부터 확인

5세대는 모두에게 유리한 상품이 아닙니다. 어느 병원을 얼마나 가시는지가 방향을 가릅니다.

3문항으로 전환 방향 판정

금융위원회가 발표한 5세대 상품 구조를 그대로 따릅니다.

Step 1 / 3
1. 지금 가입한 실손보험은 몇 세대인가요?

2013년 3월 이전 가입이면 1·2세대일 가능성이 높습니다. 보험증권이나 앱에서 확인됩니다.

판정은 방향일 뿐, 금액은 계산해 보셔야 합니다

실제 유불리는 진료비 금액에서 갈립니다. 아래 계산기에 본인 케이스를 넣어 보험료 절감액과 자기부담 증가액을 같이 놓고 비교하세요.

INTERACTIVE CALCULATOR

내 자기부담금과 보험금 계산

진료 형태와 기관을 고르고 금액을 넣으면 4세대와 5세대를 나란히 계산합니다.

실제로 바뀐 곳은 급여 통원과 비급여입니다.

동 지역 일반환자 기준. 읍·면은 5%p 낮습니다.

만 원

급여는 요양급여비용 총액, 비급여는 청구된 금액입니다.

📌

급여 통원 자기부담금은 ①건보 본인부담률 연동 ②20% ③최소 자기부담금(의원·병원 1만원 / 종합·상급종합 2만원) 중 가장 큰 금액입니다. 4세대에는 ①이 없습니다. 그래서 의원에서는 차이가 작고 상급종합에서 가장 큽니다.

🩺
계산 결과

–

–

병원에 낸 돈–보험 청구 대상 금액
5세대 자기부담금–보험금에서 빠지는 금액
5세대 보험금–실제로 받는 금액
4세대 자기부담금–지금 기준
4세대 보험금–지금 기준
보험금 차이–5세대 − 4세대
판정

–

금융위원회 발표 구조와 건강보험 외래 본인부담률로 계산한 참고값입니다. 상급종합병원은 진찰료 100% + 나머지 60% 구조라 실효 부담률이 60%를 조금 넘고 이 계산기는 60%로 근사합니다. 실제 보험금은 약관·특약 가입 범위·연간 누적에 따라 달라지므로 보험사에 본인 계약으로 확인하세요.

자기부담금 계산 순서

① 급여 통원 5세대 = Max[본인부담액 x 건보 본인부담률, 본인부담액 x 20%, 최소 자기부담금]
② 급여 통원 4세대 = Max[본인부담액 x 20%, 최소 자기부담금] — 건보 연동 항이 없습니다
③ 급여 입원 = 본인부담액 x 20% (4세대·5세대 동일)
④ 비급여 중증(특약1) = 비급여 x 30%, 상급종합·종합 입원은 연 500만원 상한
⑤ 비급여 비중증(특약2) = 입원 50% / 통원 Max[50%, 5만원]
⑥ 최소 자기부담금: 병·의원+약국 1만원 / 상급종합·종합+약국 2만원

COVERED CARE

급여 — 입원은 그대로, 통원만 바뀝니다

오해가 가장 많은 곳입니다. 급여 입원은 4세대와 같은 20%이고 바뀐 것은 통원 하나입니다.

구분4세대5세대
급여 입원 자기부담률20%20% (동일)
급여 통원 자기부담Max[20%, 1·2만원]Max[건보 본인부담률, 20%, 1·2만원]
임신·출산·발달장애 급여보장 대상 아님신규 보장

최소 자기부담금은 병·의원+약국 1만원, 상급종합·종합+약국 2만원. 건보 본인부담률은 의료행위 합산 비용의 가중평균 기준입니다.

왜 통원만 손댔나

건강보험은 기관 등급별로 본인부담률을 달리 매겨(의원 30%·병원 40%·종합 50%·상급종합 60%) 경증 환자를 의원으로 유도합니다. 그런데 기존 실손은 등급과 무관하게 20%만 부담시켜 대학병원에 가도 부담이 거의 늘지 않았습니다. 5세대는 실손 자기부담률을 건보 본인부담률에 붙였습니다.

금융위원회가 제시한 계산 예시

병원 통원 급여 의료비 50만 원, 공단이 30만 원을 내고 본인이 20만 원을 낸 경우입니다(건보 본인부담률 40%).

항목계산금액
① 건보 본인부담률 연동20만원 × 40%80,000원
② 20% 적용20만원 × 20%40,000원
③ 최소 자기부담금(병원)고정10,000원
5세대 자기부담금①②③ 중 최대80,000원
5세대 보험금20만 − 8만120,000원
4세대 자기부담금②③ 중 최대40,000원
4세대 보험금20만 − 4만160,000원

같은 진료에서 보험금이 4만 원 줄어듭니다. 병원(40%) 기준이라 이 정도이고 상급종합병원(60%)이면 차이가 훨씬 커집니다.

💡

의원에서만 진료받는 분은 체감이 거의 없습니다. 자기부담금이 1.5배가 되긴 하지만 금액이 작아 최소 자기부담금 1만 원에 걸립니다. 진료비 3만 원짜리 외래는 4세대·5세대 모두 보험금이 거의 안 나옵니다.

새로 보장되는 것도 있습니다

임신·출산과 발달장애 급여 의료비가 신규 보장됩니다. 조건이 붙습니다. 임신·출산은 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 가입해야 하고, 발달장애는 태아 상태에서 가입하면 18세까지입니다. 임신을 확인한 뒤 가입하면 늦습니다.

UNCOVERED CARE

비급여 — 중증과 비중증으로 갈립니다

가장 크게 바뀐 부분입니다. 비급여 보장이 특약1(중증)과 특약2(비중증)로 쪼개졌습니다.

항목4세대5세대 중증(특약1)5세대 비중증(특약2)
연간 보상한도5천만원5천만원1천만원
통원 한도회당 20만원회당 20만원일당 20만원
입원 한도없음없음회당 300만원
자기부담률 (입원)30%30%50%
자기부담률 (통원)Max[30%, 3만원]Max[30%, 3만원]Max[50%, 5만원]
자기부담 한도없음입원 연 500만원 신설없음
할인·할증제이용량 연동제외적용

중증의 기준은 보험사가 아니라 건강보험이 정합니다

특약1의 ‘중증’은 건강보험 산정특례 대상 질환(암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등)이고 근거는 보건복지부 고시입니다. 보험사 판단이 아니라 보건당국이 대상 질환을 조정하면 실손도 자동 연동됩니다. 그 질환과 인과관계가 분명한 합병증도 특약1로 보장됩니다.

💡

특약1과 특약2는 따로 고를 수 있습니다. 비급여를 거의 안 쓰시면 기본계약(급여) + 특약1(중증)만 가입할 수 있고, 이 조합은 4세대 대비 약 50% 수준입니다. 큰 병에 대비하면서 보험료를 반으로 줄이는 구조입니다.

비중증 쪽 조건은 확실히 나빠졌습니다

숨기지 않고 말씀드리면 특약2는 4세대보다 불리합니다. 한도 5천만→1천만 원, 자기부담률 30→50%, 통원 최소 자기부담금 3만→5만 원입니다.

금액으로 보면 비급여 통원 8만 원일 때 4세대는 보험금 5만 원인데 특약2는 3만 원입니다. 비급여 입원 1천만 원이면 4세대 보험금 700만 원, 특약2는 자기부담 500만 원에 회당 한도 300만 원이 겹쳐 300만 원입니다.

NEW ANNUAL CAP

중증 입원에 연 500만원 상한이 생겼습니다

5세대에서 유일하게 보장이 강화된 항목입니다.

특약1의 자기부담률은 30%로 4세대와 같습니다. 그런데 상급종합·종합병원에 입원하면 연간 자기부담금이 500만 원을 넘는 초과분을 실손이 보장합니다. 암 치료로 비급여 3천만 원이 나온 경우로 보겠습니다.

구분4세대5세대 특약1
자기부담률30%30%
30% 계산액9,000,000원9,000,000원
연 500만원 상한 적용없음초과 4,000,000원 보장
실제 자기부담금9,000,000원5,000,000원
보험금21,000,000원25,000,000원

보험금이 400만 원 더 나옵니다. 치료비가 클수록 격차가 커집니다.

⚠ 조건이 두 개 붙습니다

이 상한은 상급종합·종합병원 입원에만 적용됩니다. 병·의원 입원이나 통원은 대상이 아닙니다. 그리고 연간 기준이라 해가 바뀌면 0부터 다시 쌓입니다. 치료가 연말·연초에 걸치면 상한을 두 번 채워야 할 수 있습니다.

위 계산기에서 ‘비급여 — 중증’ + 상급종합병원 + 3,000만 원을 넣으면 같은 숫자가 나옵니다.

EXCLUSIONS

특약2에서 아예 빠진 치료들

자기부담률만 올라간 게 아닙니다. 특약2에서 보장 대상에서 완전히 제외된 항목이 새로 생겼습니다. 자기부담 50%가 아니라 보험금이 0원입니다.

1
미등재 신의료기술 (첨단재생의료 등 포함)
아직 급여·비급여 목록에 등재되지 않은 신기술입니다.
2
근골격계 물리치료
도수치료 등이 여기 들어갑니다. 비급여 보험금 비중이 가장 큰 항목이었습니다.
3
체외충격파 치료
어깨·족부 통증 치료에 흔히 쓰입니다.
4
비급여 주사제
영양주사·면역주사류가 포함됩니다.

특약1·특약2 공통 제외도 하나 생겼습니다

한국보건의료연구원 ‘의료기술 재평가’에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료는 특약1·특약2 양쪽 모두 제외입니다. D등급 목록은 재평가 결과에 따라 바뀌므로 고정된 명단이 아닙니다.

⚠ 도수치료를 정기적으로 받으시면 전환을 다시 보셔야 합니다

근골격계 물리치료는 특약2에서 보장 제외라 보험금이 나오지 않습니다. 도수치료·체외충격파를 주기적으로 받으시는 분은 보험료 30% 절감액보다 손실이 클 가능성이 있습니다. 연간 횟수와 금액을 계산해 비교하신 뒤 결정하세요.

PREMIUM GRADING

특약2는 많이 쓰면 보험료가 4배까지

비급여 보험료 차등제이고 5세대에서는 특약2에만 적용됩니다.

등급특약2 보험금 수령액할인·할증률
1등급 (할인)보험금 없음(예) −5%
2등급 (유지)100만원 이하−
3등급 (할증)150만원 이하+100%
4등급 (할증)300만원 이하+200%
5등급 (할증)300만원 초과+300%

할인율은 할증 총액과 같아지도록 산출해 회사별로 다릅니다. 갱신 전 1년간 수령한 특약2 보험금이 기준입니다.

특약1(중증)은 이 차등제에서 제외입니다. 암 치료로 보험금을 많이 받아도 그 때문에 보험료가 오르지 않습니다.

안 쓰면 10% 깎아줍니다

무사고 할인이 있습니다. 직전 2년간 특약2 보험금을 받지 않으면 차기 1년 보험료의 10% 할인입니다. 대상이 특약2 보험료만이 아니라 주계약과 가입특약 전체라는 점이 중요합니다.

HOW TO SWITCH

전환·철회 조건

전환 자체는 어렵지 않습니다. 중요한 건 되돌릴 수 있는 기간입니다.

심사 없음1~4세대 → 5세대 전환
6개월보험금 없으면 철회 가능
3개월보험금 받아도 철회 가능
1
본인이 가입한 보험회사에서 신청합니다
다른 회사로 옮기는 게 아니라 지금 계약이 있는 회사의 5세대로 전환합니다.
2
별도 심사 없이 전환됩니다
건강 상태를 다시 심사받지 않습니다. 다만 보장종목 확대, 철회 후 재신청은 심사를 받습니다.
3
특약1·특약2 가입 범위를 고릅니다
선별가입이 가능합니다. 기본계약만, 기본계약+특약1, 전부 중에서 고릅니다.
4
맞지 않으면 철회하고 돌아옵니다
보험금 수령이 없으면 6개월 이내, 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 있어도 철회할 수 있습니다.
💡

철회 조건이 두 단계인 게 실질적으로 중요합니다. 전환 후 3개월은 보험금을 받아도 되돌릴 수 있는 안전 구간입니다. 그 안에 병원을 몇 번 다녀 보면 자기부담금 증가폭이 숫자로 확인됩니다. 3개월을 넘기면 보험금 수령 이력이 있으면 철회가 안 됩니다.

16개 회사에서 판매 중입니다

2026년 5월 6일부터 16개 보험회사(생보 7 / 손보 9)가 판매합니다. 신한EZ손보만 6월 1일부터입니다. 가입·전환은 보험사 방문, 보험설계사, 보험다모아, 콜센터로 신청하실 수 있습니다.

금융위원회 · 금융감독원

5세대 실손보험 상품 구조, 자기부담률, 특약 구성, 전환·철회 조건, 할인 제도 시행 일정은 금융위원회 보도자료에서 확인하실 수 있습니다.

금융위원회 바로가기
EARLY POLICYHOLDERS

2013년 3월 이전 가입자는 선택지가 하나 더

2026년 11월 시행입니다. 대상은 2013년 3월 이전 가입해 재가입 조건이 없는 1·2세대입니다.

2024년말 기준 전체 실손 계약의 약 47.5%가 재가입 조건이 없는 계약입니다. 보장은 넓지만 보험료가 계속 올라 유지가 어렵고, 약관이 자동으로 바뀌지 않아 개편 효과도 비껴갔습니다. 그래서 두 가지 길이 생겼습니다.

① 선택형 할인 특약 — 기존 계약을 유지하면서 깎습니다

1·2세대 계약을 그대로 두고 필요 없는 보장만 빼는 방식입니다. 옵션은 세 가지입니다.

옵션내용
➊근골격계 물리치료·체외충격파치료·비급여 주사제 보장 제외
➋비급여 MRI/MRA 보장 제외
➌자기부담률 20% 적용

일부만 고르거나 전부 고를 수 있습니다. 전체 선택 시 1세대 약 40%대, 2세대 약 30%대 할인이 예상된다고 발표됐습니다. 이 제도는 기한 없이 시행됩니다.

② 계약전환 할인 — 5세대로 옮기고 한동안 더 깎습니다

기존 계약을 5세대로 전환하면서 추가 할인을 받는 제도입니다(계약 재매입). 발표된 예시는 5세대 보험료를 3년간 50% 할인입니다. 6개월 시행 후 연장 여부를 검토합니다.

⚠ 11월까지 기다리는 게 유리할 수 있습니다

지금 바로 전환하면 계약전환 할인은 받지 못합니다. 2026년 11월부터 시행되기 때문입니다. 2013년 3월 이전 가입자시라면 11월에 두 제도를 같이 놓고 비교하시는 편이 낫습니다. 단 6개월 시행 후 연장을 검토하는 한시 제도라 시행 후에는 미루지 마세요.

할인율은 예상치·예시로 발표된 값이고 실제 적용액은 회사별로 정해집니다. 금액과 일정은 매년 바뀌므로 신청 전 금융위원회 공식 안내에서 본인 기준으로 최종 확인하세요.

COMMON MISTAKES

자주 틀리는 것 5가지

전환 결정 전에 하나씩 눌러 확인해 보세요.

확인한 항목0 / 5
FAQ

자주 묻는 질문

2026년 5월 6일부터 16개 보험회사(생명보험 7개사, 손해보험 9개사)에서 판매 중입니다. 신한EZ손보만 전산 준비로 6월 1일부터입니다. 2026년 11월이라는 안내를 보셨다면 그건 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도의 시행일이고, 상품 출시일과는 다릅니다.

급여 입원은 20%로 같아 변화가 없습니다. 급여 통원만 건강보험 본인부담률과 연동됩니다. 금융위원회 예시로 병원 통원 급여 50만 원(본인부담 20만 원, 본인부담률 40%)이면 자기부담금이 4만 원에서 8만 원으로 늘어 보험금이 16만 원에서 12만 원으로 줄어듭니다. 의원(30%)은 차이가 작고 상급종합병원(60%)이 가장 큽니다.

가능합니다. 보험금 수령이 없으면 전환 후 6개월 이내에 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다. 전환 후 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 발생했더라도 철회가 됩니다. 다만 철회한 뒤 다시 전환을 신청하는 경우에는 심사를 받습니다.

불리할 가능성이 높습니다. 근골격계 물리치료는 5세대 특약2에서 보장 제외 항목이라 자기부담 50%가 아니라 보험금이 나오지 않습니다. 체외충격파 치료와 비급여 주사제도 같습니다. 보험료 30% 절감액과 연간 치료비 손실을 계산해 비교하신 뒤 결정하세요.

중증 비급여 입원에서는 5세대가 유리합니다. 특약1의 자기부담률은 4세대와 같은 30%인데, 상급종합병원·종합병원 입원은 연간 자기부담금 500만 원 초과분을 실손이 보장합니다. 비급여 3천만 원이면 4세대는 자기부담 900만 원인데 5세대는 500만 원이라 보험금이 400만 원 더 나옵니다. 특약1은 보험료 할인·할증 대상에서도 제외됩니다.

발표된 값은 비율입니다. 5세대는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 최소 50% 이상 저렴하고, 기본계약(급여)과 특약1만 가입하면 4세대 대비 약 50% 수준입니다. 연령·회사별 절대 금액은 공개되지 않았으므로 본인 보험사에서 견적을 받아 확인하셔야 합니다.

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OFFICIAL SOURCES

출처 및 공식 자료

금융위원회 — 5세대 실손의료보험 출시 보도자료

출시일 2026년 5월 6일·16개사, 급여 입원 20%·통원 Max[건보 본인부담률, 20%, 1·2만원], 임신·출산·발달장애 신규 보장, 특약1·특약2 구조와 한도·자기부담률, 연 500만원 자기부담 상한, 특약2 보장 제외 항목, 비급여 보험료 차등제, 무사고 할인 10%, 보험료 −30%·−50%, 전환·철회 조건

금융위원회 — 선택형 할인 특약 / 계약전환 할인 제도

2026년 11월 동시 시행, 대상은 2013년 3월 이전 재가입 조건 없는 1·2세대(전체의 약 47.5%), 선택 옵션 3종, 전체 선택 시 1세대 약 40%대·2세대 약 30%대 할인, 계약전환 할인 예시 3년간 50%

건강보험심사평가원 — 외래진료 본인부담률 (국민건강보험법 시행령 별표2)

상급종합병원 진찰료 100% + 나머지 60%, 종합병원 동 50%·읍면 45%, 병원 동 40%·읍면 35%, 의원 30%, 약국 처방조제 30%. 입원 20%

보건복지부 — 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

특약1의 ‘중증’ 판정 근거. 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 산정특례 대상 질환. 보건당국이 대상 질환을 조정하면 실손도 자동 연동

2026년 8월 31일 기준으로 금융위원회 보도자료 원문과 건강보험심사평가원 본인부담 기준을 확인해 작성했습니다. 연령·회사별 실제 보험료 금액은 공개되지 않아 본문에 원 단위 보험료를 쓰지 않았고, 계산기도 보험료가 아니라 자기부담금과 보험금을 계산합니다. 선택형 할인 특약과 계약전환 할인의 할인율은 발표된 예상치·예시이므로 시행 후 본인 계약으로 확인하세요.

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